Ung thư nội mạc tử cung là khối u ác tính phụ khoa phổ biến thứ hai sau ung thư cổ tử cung, chiếm khoảng 20 - 30% khối u ác tính phụ khoa. Theo thống kê của Trung tâm Ung thư Quốc gia năm 2015, tỷ lệ mắc ung thư nội mạc tử cung ở Trung Quốc là 634/100.000, tỷ lệ tử vong là 218/100.000. Phẫu thuật là phương pháp điều trị cần thiết cho ung thư nội mạc tử cung, mặc dù một số bệnh nhân vẫn có nguy cơ tái phát khối u sau phẫu thuật, cần được bổ sung bằng liệu pháp phức tạp như xạ trị, hóa trị và hormone. Hiện nay, đối với những người có nguy cơ cao tái phát ung thư nội mạc tử cung và các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng, phạm vi định nghĩa và xử lý lâm sàng của các hướng dẫn khác nhau không giống nhau. Bài viết này tóm tắt chiến lược điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cho ung thư nội mạc tử cung thông qua việc sắp xếp các câu hỏi thường gặp và nội dung hướng dẫn, hy vọng có thể giúp ích cho công tác lâm sàng của chúng tôi.
Vấn đề 1: Phân tầng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung
Hiện tại, dựa trên nguy cơ tái phát hoặc tiếp tục ung thư nội mạc tử cung, các thử nghiệm hoặc hướng dẫn lâm sàng khác nhau tạo thành các yếu tố nguy cơ tương ứng và phân tầng rủi ro tương ứng, chẳng hạn như thử nghiệm PORTEC, thử nghiệm GOG, SEPAL, phân tầng rủi ro ESMO, v.v. Trong đó, việc phân tầng nguy cơ được đề xuất bởi ESMO tại Hội nghị Ung thư châu Âu 2015 được sử dụng rộng rãi hơn trong lâm sàng, với sự xâm nhập mạch bạch huyết LVSI là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với phân tầng nguy cơ này, phân tầng cụ thể như sau:
Câu hỏi 2: Vị trí của xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật trong điều trị ung thư nội mạc tử cung
Xạ trị là một trong những phương pháp điều trị ung thư nội mạc tử cung chủ yếu, có thể chia làm xạ trị bên ngoài và xạ trị nội mạc. 1. Xạ trị chiếu xạ bên ngoài (EBRT): Điều trị chủ yếu cho các khu vực lây lan và di căn của khối u, phạm vi chiếu xạ bao gồm các khu vực rộng lớn, phần dưới của tổng số chậu, khu vực ngoài chậu, khu vực trong chậu, khu vực cận tử cung, phần trên của âm đạo, khu vực tiền sacral (khi cổ tử cung bị xâm phạm). Chiếu xạ dã ngoại kéo dài nên bao gồm vùng hạch bạch huyết chủ động của vùng chậu và bụng, giới hạn trên ít nhất phải đạt tới trình độ mạch máu thận. Xạ trị thích ứng ba chiều hoặc điều chỉnh cường độ là kỹ thuật chiếu xạ in vitro chủ yếu được khuyến nghị hiện nay, đặc biệt là kỹ thuật điều chỉnh cường độ, hiện được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng do tỷ lệ thấp của các phản ứng độc tính cấp tính và mãn tính liên quan. Liều chiếu xạ điển hình là 45-50,4 Gy 1,8-2,0 Gy mỗi lần, thời gian điều trị là 5-6 tuần. Điều trị thường bắt đầu 4 tuần sau khi phẫu thuật để vết thương lành hoàn toàn. 2. Xạ trị nội soi (VBT): chủ yếu được sử dụng để chiếu xạ tàn dư âm đạo và một phần của phần trên của âm đạo, thường được hoàn thành trong 3-5 lần, 2-3 lần một tuần, có thể sử dụng hình tròn âm đạo hoặc hình trụ âm đạo. Liều khuyến cáo theo hướng dẫn của NCCN: 7 Gy × 3 hoặc 6 Gy × 5 khi áp dụng riêng lẻ liệu pháp cận tử; Trong trường hợp áp dụng liệu pháp cận thị nội soi kết hợp với chiếu xạ ngoài ống nghiệm, 4-6 Gy × (2-3) lần. Trong những năm gần đây, chiếu xạ bên trong dần dần bước vào thời đại điều trị ba chiều, cá nhân hóa, hình ảnh hướng dẫn kỹ thuật điều trị gần ba chiều trong điều trị ung thư nội mạc tử cung cũng dần tăng lên.
Câu hỏi 3: Vị trí của hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật trong điều trị ung thư nội mạc tử cung
Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư nội mạc tử cung hiện vẫn chủ yếu là xạ trị, xạ trị có lợi cho việc kiểm soát tái phát cục bộ, nhưng nếu có nguy cơ tái phát ở xa, vẫn cần xem xét liệu pháp hóa trị toàn thân. Hóa trị chủ yếu được sử dụng ở những bệnh nhân tiến triển (giai đoạn III~IV) hoặc tái phát và ở những bệnh nhân ung thư nội mạc loại II.
Câu hỏi 4: Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cho ung thư nội mạc tử cung có nguy cơ thấp
Nguy cơ chính sau phẫu thuật ở những bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung có nguy cơ thấp là tái phát cục bộ (chẳng hạn như tái phát ở vòm âm đạo), nhưng nguy cơ này là ≤5%. Đối với nhóm bệnh nhân này, nguy cơ nhận xạ trị cao hơn lợi ích, vì vậy điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật không được khuyến cáo.
Câu hỏi 5: Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cho ung thư nội mạc tử cung nguy hiểm trung bình
Những bệnh nhân này thường có thể thực hiện cận xạ âm đạo để giảm tỷ lệ tái phát âm đạo. Tuy nhiên, dự báo tổng thể sau phẫu thuật của bệnh nhân này rất tốt, sau phẫu thuật phụ trợ xạ trị cũng không nâng cao tỷ lệ sống sót. Do đó, lựa chọn không điều trị bổ trợ cũng có thể chấp nhận được, đặc biệt là đối với bệnh nhân dưới 60 tuổi. Thử nghiệm GOG 99 cho thấy: Không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ tái phát, tái phát xa và tử vong ở nhóm xạ trị vùng chậu hỗ trợ sau phẫu thuật so với nhóm quan sát sau phẫu thuật, nhưng tỷ lệ bệnh nhân có phản ứng độc tính từ trung bình đến nặng tăng đáng kể, bao gồm độc tính hệ thống máu (14% so với 5%), độc tính đường tiêu hóa (64% so với 5%) và độc tính da (15% so với 9%). Sáu bệnh nhân khác trải qua xạ trị bị tắc nghẽn đường tiêu hóa nghiêm trọng, so với chỉ một bệnh nhân trong nhóm quan sát.
Câu hỏi 6: Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cho ung thư nội mạc tử cung có nguy cơ trung bình và cao
Đối với bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung có nguy cơ từ trung bình đến cao, nguy cơ tái phát là 5% (cộng với xạ trị bổ trợ) đến 30% (không điều trị bổ trợ sau phẫu thuật). Nhưng dù có xạ trị hay không, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân có thể trên 80%. Nghiên cứu cho thấy xạ trị bổ trợ, mặc dù dường như không cải thiện hệ điều hành, có thể làm giảm tái phát vùng chậu. Những bệnh nhân không quét các hạch bạch huyết hệ thống trong quá trình phẫu thuật được khuyến cáo chiếu xạ ngoài vùng chậu nếu LVSI rõ ràng là dương tính mà không cần phẫu thuật lại để hoàn thành giai đoạn. Dựa trên kết luận nghiên cứu của PORTEC-2, xạ trị cận âm đạo có tỷ lệ kiểm soát âm đạo tốt, tác dụng phụ nhẹ và chất lượng cuộc sống tốt hơn đáng kể so với xạ trị ngoài vùng chậu. Do đó, đối với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao đã hoàn thành phẫu thuật dàn dựng toàn diện, xạ trị âm đạo gần đã thay thế chiếu xạ ngoài vùng chậu trở thành phương pháp điều trị phụ trợ tiêu chuẩn. Hiện tại không có lợi ích rõ ràng nào cho hóa trị và liệu pháp miễn dịch.
Câu hỏi 7: Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cho các loại ung thư nội mạc tử cung có nguy cơ cao
Do tỷ lệ di căn xa và tỷ lệ tử vong liên quan đến khối u cao ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, chiếu xạ ngoài vùng chậu vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Trong những năm gần đây, quyết định điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cho một số bệnh nhân này luôn là điểm nóng của nghiên cứu. Ung thư nội mạc tử cung loại nguy hiểm cao sau khi phẫu thuật rốt cuộc là phụ trợ xạ trị, hóa trị hay là xạ trị phối hợp hóa trị, xạ trị áp dụng xạ trị bên ngoài hay là xạ trị gần âm đạo, phương án hóa trị và số lần trị liệu, đều không có đáp án thống nhất. Nghiên cứu PORTEC-3 cho thấy: Hóa trị nối tiếp xạ trị có lợi thế rõ rệt về mặt kiểm soát khối u so với chiếu xạ ngoài vùng chậu, đặc biệt là ở bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn III và huyết dịch. Thử nghiệm GOG-258 cũng cho thấy: tình trạng sống sót của ung thư nội mạc tử cung khi sử dụng hóa trị nối tiếp bằng xạ trị tương đương với hóa trị đơn thuần, nhưng tỷ lệ tái phát bạch huyết cục bộ và vùng chậu thấp. Sự kết hợp giữa xạ trị và hóa trị liệu có sử dụng liệu pháp bánh sandwich (liệu trình hóa trị 3 → xạ trị → hóa trị 3) và liệu pháp nối tiếp (ví dụ như liệu trình xạ trị → TC × 4 cùng kỳ trong thử nghiệm PORTEC-3), hiện nay cái nào tốt hơn cái nào xấu vẫn chưa có kết luận. ESMO thì căn cứ vào các trường hợp khác nhau của ung thư nội mạc tử cung có nguy cơ cao: ung thư tuyến nội mạc tử cung giai đoạn I, G3， Thâm nhập lớp cơ>50%, bất kể LVSI dương/âm tính (1) đã loại bỏ các hạch bạch huyết hàng và âm tính: có thể xem xét bức xạ ngoài vùng chậu hàng (bằng chứng cấp I)/bức xạ gần âm đạo (bằng chứng cấp III), liệu hóa trị có được điều tra hay không. (2) Cắt bỏ các hạch bạch huyết không được thực hiện: chiếu xạ ngoài vùng chậu làm giảm tái phát cục bộ, hóa trị nối tiếp kéo dài PFS và thời gian sống liên quan đến ung thư, chiếu xạ ngoài vùng chậu+hóa trị (carboplatin+paclitaxel trong 3-4 chu kỳ). 2. Giai đoạn II giống như nội mạc tử cung (1) cắt bỏ tử cung đơn giản, làm sạch các hạch bạch huyết, và âm tính: G1-G2, LVSI âm tính đề nghị xạ trị gần âm đạo; G3 hoặc LVSI dương tính, xạ trị ngoài vùng chậu/cận âm đạo. (2) Cắt bỏ tử cung đơn thuần, cắt bỏ hạch bạch huyết chưa được thực hiện: đề nghị chiếu xạ bên ngoài khoang chậu phụ trợ, có thể xem xét xạ trị gần âm đạo; G3 hoặc LVSI dương tính, xem xét hóa trị hỗ trợ hàng. (3) Hướng dẫn NCCN năm 2019: Nếu cắt bỏ tử cung toàn phần âm tính, có thể lựa chọn quan sát hoặc xạ trị gần âm đạo. 3. Giai đoạn III giống như nội mạc tử cung (1) bức xạ ngoài vùng chậu được khuyến cáo để giảm tỷ lệ tái phát vùng chậu, kéo dài PFS, kéo dài thời gian sống. (2) Đề nghị sử dụng hóa trị để kéo dài PFS với OS. 4. Ung thư nội mạc tử cung loại II: sữa tương/trong suốt, sarcoma ung thư, ung thư không phân biệt (1) ung thư tế bào huyết tương và trong suốt, sau khi giai đoạn đầy đủ: xem xét hóa trị, khuyến khích tham gia thử nghiệm lâm sàng; IA, LVSI âm tính xem xét chiếu xạ gần âm đạo thay vì hóa trị; ≥ Giai đoạn IB chiếu xạ ngoài vùng chậu+hóa trị. (2) Ung thư sarcoma và khối u không biệt hóa: hóa trị được khuyến cáo; Xem xét chiếu xạ ngoài vùng chậu và khuyến khích tham gia các thử nghiệm lâm sàng.
Câu hỏi 8: Các yếu tố tiên lượng khác của ung thư nội mạc tử cung
Ngoài các loại mô học và giai đoạn, các yếu tố khác có thể được sử dụng sau khi phân tầng rủi ro nêu trên để dự đoán thêm vai trò của liệu pháp bổ trợ.
Các yếu tố này bao gồm: 1. Tuổi bệnh nhân: GOG, nhóm ung thư phụ khoa Hoa Kỳ, báo cáo rằng tỷ lệ sống sót 5 năm đối với ung thư nội mạc tử cung giảm dần khi chúng ta già đi. Các nghiên cứu hồi cứu đã phát hiện ra rằng đối với bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung có nguy cơ thấp và trung bình, tuổi tác là một yếu tố tiên lượng độc lập và tuổi ≥ 60 có tiên lượng kém. 2. Tế bào học phúc thủy dương tính: Khoảng 11% bệnh nhân trong giai đoạn phẫu thuật có kết quả xét nghiệm tế bào học phúc thủy dương tính, thường ở bệnh nhân tiến triển. Mặc dù không ảnh hưởng đến giai đoạn, nhưng ý nghĩa tiên lượng của tế bào học phúc thủy dương tính mà không di căn ra ngoài tử cung vẫn còn gây tranh cãi. 3. Liên quan đến phân đoạn dưới tử cung: Có nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có nguy cơ di căn hạch bạch huyết cao hơn nếu có liên quan đến phân đoạn dưới tử cung. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu sự tham gia của phần dưới tử cung có phải là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tiên lượng của bệnh nhân hay không. 4. Kích thước của ổ ung thư là một yếu tố tiên lượng quan trọng khác có thể xảy ra đối với ung thư nội mạc tử cung. Nghiên cứu về ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I lâm sàng cho thấy, người có đường kính khối u ≤2 cm, tỷ lệ di căn hạch bạch huyết là 4%; Đường kính>2 cm, tỷ lệ truyền hạch bạch huyết là 15%; Trong khi đó, khối u liên quan đến toàn bộ khoang tử cung, tỷ lệ di căn hạch bạch huyết là 35%. Tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân lần lượt là 98%, 84% và 64%. Nếu có những yếu tố nguy cơ nêu trên, bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung sau phẫu thuật nên bổ sung điều trị bổ sung như thế nào, hiện vẫn còn tranh cãi lớn, cần bác sĩ chủ khoa căn cứ vào tình hình bệnh nhân và kinh nghiệm của bản thân để đưa ra quyết định và điều trị cá nhân.
